같은 날, 같은 질환, 다른 의료 기관 병원비는??
| 의과·한의학 협진 5단계 시범사업 실시 |
| - 104개 시범사업 기관에서 서비스 제공 - 41개 질환 대상, 다른 의료기관에서 진료할 경우 2차 진료 전액 자기부담 NO!!! |
보도자료 정리해 읽어주는 보정남녀입니다.
이런 경험 있으신가요?
오전 병원에서 치료를 받았는데 뭔가 좀 아쉬워 그날 오후 한의원에 가 침도 맞고 부황도 뜨고 했는데 오전 진료비는 의료보험 적용 진료비를 냈지만 오후 한의원 진료비는 보험 적용이 안 된 사례,
전 실제로 3월 강릉에서 부산으로 출장을 가던 중 영덕에서 신호대기 중 1톤 화물차가 뒤를 완전 심하게 들이 받은 적이 있습니다. 이 사고 후 병원에서 1차 진료 후 아무래도 후유증을 줄이자면 한방병원에서 좀 더 진료를 받는 것이 좋겠다는 주위의 충고를 듣고 한의원을 찾았는데 2차 진료비 폭탄(제 수준에서 나름^^)을 맞은 적이 있습니다.
그리고는 병원은 가지 않고 한의원 치료만 10여일 받는 것으로만...(다행히 사고에 비해 큰 부상이 없었고 가해 운전자분이 생계형 드라이버라 입원도 하지 않았고 합의도 잽싸게 해줬어요.. 다들 좀 드러눕지 그랬냐고 농을 했지만^^)
이런 경우야 살면서 흔치 않은 케이스이고 처음 당해 본 일이기도 해 진료비에 대해서 처음 맞이한 상황이었지만 뭔가 좀 잘못된 것 아니냐는 생각이 들었습니다. 만성질환 등으로 고생하시는 분들이 받고 싶은 치료를 불합리한 진료비 때문에 원하는 방식으로 받지 못한다면 문제가 아닐까 했는데 보건복지부가 이를 의·한 협진 시범사업을 통해 해결해 보겠다고 합니다. 어떤 내용인지 보정남녀가 알려드립니다.
보건복지부가 지난 16일부터 2027년까지 의·한 협진 활성화를 위한 5단계 시범사업(이하 ‘의·한 협진 5단계 시범사업’)을 실시한다고 밝혔습니다. 이 사업은 의과-한의학 간 협진 활성화 및 한의약 건강보험 보장성 강화를 통해 국민 건강 증진에 기여하고자 2016년부터 실시하고 있었다고 합니다. (그런데 저를 포함 많은 분들이 그렇지 않은 경험을 한 건 뭔가 놓친 것이 있어서인지, 아니면 적용받는 조건이 복잡해서인지..)
#. 요약 정리
- 현행 건강보험에서 같은 날에 동일 질환으로 다른 의료기관에서 진료를 받을 때 후행 진료는 전액 본인이 부담
☞ ‘의‧한 협진 시범사업 참여기관’에서 협진 모형에 따라 의과 및 한의과 진료를 받는 경우 후행 진료(전체질환 대상)에 대해 통상적인 건강보험 본인 부담률을 적용
- 다만, 이번에 실시하는 ‘의·한 협진 5단계 시범사업’ 에서는
시범사업의 본사업 전환 검토를 위한 효과성‧수용성 등 평가를 위해 그간 전액 건강보험재정에서 부담하였던 협의진료료(협의 진료에 대해 의과 및 한의과 진료에 각각 산정, 근골격계질환 등 대상)에 대해 법정본인부담률을 적용
#. 상세 내용
- 사업 내용
시범기관에서 의·한 협진 모형에 따라 같은 날 협의진료 시행 시 의과 및 한의과 진료비에 대해 건강보험 수가 적용
- 대상 환자
시범기관 외래환자 중 의·한 협진에 동의한 환자
- 대상 질환
전체 질환. 단, 협의진료료는 대분류 4개 및 중분류 41개 질환(협진 다빈도 질환) 해당
- 사업 모형
·환자의 질환(건강상태)에 대해 의사와 한의사가 정보를 공유하고 협의하여 의과 또는 한의과 진료
·(협진 의뢰의) 협진 필요성 판단, 협진 협력의와 사전협의→협진계획수립과 진료를 의뢰하는 (한)의사 (의뢰지 작성)
·(협진 협력의) 협진 의뢰의와 사전 협의→협진내용(계획, 결과) 수립과 회신하는 타 의료분야의 (한)의사(회신지 작성)
[즉 환자가 의과 또는 한의학 협진을 받겠다고 밝히면 해당 의사는 그렇게 해야 한다는 말을 이따위로 어렵게 씁니다.
국민들이 사업모형, 즉 병원 간 비즈니스모델까지 알아야 하고 이해해야 이 제도를 적용받을 수 있습니까?]
- 협진 수가 : 협의진료료(5단계부터 법정본인부담률 적용)
· (일차 협의진료료) 협진에 동의한 외래환자에게 의사와 한의사가 처음으로 협의하여 행하는 진료행위에 대한 수가
· (지속 협의진료료) 일차 협의진료 이후 경과관찰이 필요하다고 판단되어 협의하여 행하는 진료행위에 대한 수가
| 구분 | 일차 협의진료료 | 지속 협의진료료※ |
| 상대가치점수 | 208.86 | 151.37 |
| (금액)※ | (21,390원) | (15,500원) |
| ※ 지속 협의진료료는 일차 협의진료료 산정 이후 2주 후부터 산정 가능하며 2주에 1회 이상 실시한 경우에도 1회만 산정 ※ 금액은 한방병원 기준 금액(2025년 한방병원 점수당 단가 102.4원 적용) |
||
보건복지부 고위관계자 “고령 등으로 인한 복합‧다양한 의료서비스 수요를 고려하여, 국민들이 의·한 협진 서비스를 받는 데 불편함이 없도록 노력하겠다”고 설명했지만 이에 대한 유감을 표하자면 "국민들이 쉽게 이해할 수 있도록 애써 어려운 말 쓰지 마시고 좀 알기 쉽게 정리해주시길.. 어려운 말과 전문용어는 기관끼리, 병원끼리 쓰시길 간곡히 부탁드립니다"
| 구분 | 1단계 (‘16.7~’17.11) |
2단계 (‘17.11~’19.10) |
3단계 (‘19.10~’22.04) |
4단계 (‘22.4~’25.6) |
5단계 (‘25.6~’27.12) |
|
| 수가 | 협의 진료료 |
- | 수가 신설 | 기관 등급별 (1~3등급) 차등 수가 | 단일수가 | 단일수가 법정본인부담률 적용 |
| 후행 행위료 |
법정 본인부담률 적용1) | 좌동 | 좌동 | 좌동 | 좌동 | |
| 대상 질환 | (후행행위) 전체 질환 | (후행행위) 전체 질환 (협진) 대분류 4개, 중분류 60개 |
(후행행위) 전체 질환 (협진) 대분류 4개, 중분류 41개 |
좌동 | 좌동 | |
| 참여 기관 수 (기관내/기관간) |
17개소 (9/8) |
59개소 (31/28) |
86개소 (54/32) |
86개소 (64/22) |
104개소2) (87/18) |
|
1) 환자가 같은 날에 동일 질환으로 의과, 한의과 진료를 모두 받은 경우, 후행 진료는 전액 본인이 부담하였으나, 시범사업을 통해 후행 진료도 통상적인 건강보험 본인 부담률을 적용
2) 기관내 및 기관간 중복 참여 기관(1개소)
| ※ 의·한 협진 5단계 시범사업 내용 문의 : 건강보험심사평가원 033-739-1551, 1559 - 보건복지부 누리집(www.mohw.go.kr)에 공지된 시범사업 지침을 참고바랍니다. ※ 시범사업 온라인 설명회 개최 안내(추후 별도 공지) : 건강보험심사평가원 요양기관 업무포털(biz.hira.or.kr) → 심사기준 종합서비스 → 기타 → 공지사항 |
※ 협의진료료 대상 상병
□ 대분류 코드(4개)
| 구분 | 상병코드 | 상병분류 |
| M 상병 | M00~M99 | 근골격계질환 |
| G 상병 | G00~G99 | 신경계질환 |
| S 상병 | S00~S99 | 외인성질환 |
| C-D 상병 | C00~C99, D00~D48 | 신생물질환 |
□ 중분류 코드(41개)
| 구분 | 상병코드 | 상병명 |
| B 상병 | B02 | 대상포진 |
| E 상병 | E11 | 2형 당뇨병 |
| E13 | 기타 명시된 당뇨병 | |
| E14 | 상세불명의 당뇨병 | |
| E78 | 지질단백질대사장애 및 기타 지질증 | |
| F 상병 | F00 | 알츠하이머병에서의 치매(G30.-+) |
| F01 | 혈관성 치매 | |
| F02 | 달리 분류된 기타 질환에서의 치매 | |
| F03 | 상세불명의 치매 | |
| F32 | 우울에피소드 | |
| F41 | 기타 불안장애 | |
| I 상병 | I10 | 본태성(원발성) 고혈압 |
| I20 | 협심증 | |
| I49 | 기타 심장부정맥 | |
| I60 | 지주막하출혈 | |
| I61 | 뇌내출혈 | |
| I62 | 기타 비외상성 두개내출혈 | |
| I63 | 뇌경색증 | |
| I64 | 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중 | |
| I67 | 기타 뇌혈관질환 | |
| I69 | 뇌혈관질환의 후유증 | |
| I73 | 기타 말초혈관질환 | |
| J 상병 | J00 | 급성 비인두염[감기] |
| J30 | 혈관운동성 및 앨러지성 비염 | |
| J31 | 만성 비염, 비인두염 및 인두염 | |
| J44 | 기타 만성 폐색성 폐질환 | |
| J45 | 천식 | |
| K 상병 | K20 | 식도염 |
| K21 | 위-식도역류병 | |
| K25 | 위궤양 | |
| K29 | 위염 및 십이지장염 | |
| K30 | 기능성 소화불량 | |
| K50 | 크론병[국소성 장염] | |
| K51 | 궤양성 대장염 | |
| K58 | 과민대장증후군 | |
| K59 | 기타 기능성 장장애 | |
| N 상병 | N91 | 무월경, 소량 및 희발 월경 |
| N92 | 과다, 빈발 및 불규칙 월경 | |
| N93 | 기타 이상 자궁 및 질 출혈 | |
| N94 | 여성생식기관 및 월경주기와 관련된 통증 및 기타 병태 | |
| N95 | 폐경 및 기타 폐경전후 장애 |
※※ 5단계 시범사업 기관 명단: 강원특별자치도는 특별히 해당 사항 없습니다.
□ 기관 내(87개소)
| 연번 | 기관명 | 종별 | 지역 |
| 1 | 가톨릭관동대학교 국제성모병원 | 종합병원 | 인천 |
| 2 | 강남푸른숲한방병원 | 한방병원 | 서울 |
| 3 | 경희백한방병원 | 한방병원 | 인천 |
| 4 | 광명가득한방병원 | 한방병원 | 경기 |
| 5 | 광명면력한방병원 | 한방병원 | 경기 |
| 6 | 광주세계로한방병원 | 한방병원 | 광주 |
| 7 | 광주자생한방병원 | 한방병원 | 광주 |
| 8 | 국립재활원 | 병원 | 서울 |
| 9 | 국립중앙의료원 | 종합병원 | 서울 |
| 10 | 노원자생한방병원 | 한방병원 | 서울 |
| 11 | 대구자생한방병원 | 한방병원 | 대구 |
| 12 | 대구한의대한방병원 | 한방병원 | 대구 |
| 13 | 대전대학교 대전한방병원 | 한방병원 | 대전 |
| 14 | 대전대학교서울한방병원 | 한방병원 | 서울 |
| 15 | 대전대학교천안한방병원 | 한방병원 | 충남 |
| 16 | 대전자생한방병원 | 한방병원 | 대전 |
| 17 | 도솔한방병원 | 한방병원 | 충남 |
| 18 | 도솔한방병원 | 한방병원 | 경기 |
| 19 | 동신대학교광주한방병원 | 한방병원 | 광주 |
| 20 | 동신대학교부속 목포한방병원 | 한방병원 | 전남 |
| 21 | 동탄튼튼한방병원 | 한방병원 | 경기 |
| 22 | 레메디한방병원 | 한방병원 | 충남 |
| 23 | 리치한방병원 | 한방병원 | 충북 |
| 24 | 리치한방병원 | 한방병원 | 대전 |
| 25 | 면력한방병원 | 한방병원 | 서울 |
| 26 | 명서한방병원 | 한방병원 | 경남 |
| 27 | 목동자생한방병원 | 한방병원 | 서울 |
| 28 | 목포청연한방병원 | 한방병원 | 전남 |
| 29 | 문성병원 | 병원 | 대구 |
| 30 | 백의한방병원 | 한방병원 | 경기 |
| 31 | 베스트한방병원 | 한방병원 | 경남 |
| 32 | 보라매자생한방병원 | 한방병원 | 서울 |
| 33 | 부산광역시의료원 | 종합병원 | 부산 |
| 34 | 부산예한방병원 | 한방병원 | 부산 |
| 35 | 부산자생한방병원 | 한방병원 | 부산 |
| 36 | 부천자생한방병원 | 한방병원 | 경기 |
| 37 | 분당자생한방병원 | 한방병원 | 경기 |
| 38 | 사회복지법인 성화 대전재활병원 | 병원 | 대전 |
| 39 | 새순한방병원 | 한방병원 | 전남 |
| 40 | 성남시의료원 | 종합병원 | 경기 |
| 41 | 성북미올한방병원 | 한방병원 | 서울 |
| 42 | 성신한방병원 | 한방병원 | 경기 |
| 43 | 솔담한방병원 | 한방병원 | 제주 |
| 44 | 수완청연한방병원 | 한방병원 | 광주 |
| 45 | 수원본바른한방병원 | 한방병원 | 경기 |
| 46 | 수원자생한방병원 | 한방병원 | 경기 |
| 47 | 스타한방병원 | 한방병원 | 경기 |
| 48 | 안산자생한방병원 | 한방병원 | 경기 |
| 49 | 약대한방병원 | 한방병원 | 경기 |
| 50 | 오케이한방병원 | 한방병원 | 세종 |
| 51 | 용인한방병원 | 한방병원 | 경기 |
| 52 | 울산자생한방병원 | 한방병원 | 울산 |
| 53 | 원광대학교광주한방병원 | 한방병원 | 광주 |
| 54 | 원광대학교전주한방병원 | 한방병원 | 전북 |
| 55 | 원광대학교한방병원 | 한방병원 | 전북 |
| 56 | 은평포레스트한방병원 | 한방병원 | 서울 |
| 57 | 의료법인 삼세의료재단 삼세한방병원 | 한방병원 | 부산 |
| 58 | 의료법인 성누가의료재단 성누가병원 | 병원 | 서울 |
| 59 | 의료법인 온그룹의료재단 온병원 | 종합병원 | 부산 |
| 60 | 의료법인명문의료재단 대구기독병원 | 병원 | 대구 |
| 61 | 의료법인성광의료재단일산차병원 | 종합병원 | 경기 |
| 62 | 의료법인해인의료재단 동신한방병원 | 한방병원 | 서울 |
| 63 | 이안한방병원 | 한방병원 | 경기 |
| 64 | 인천자생한방병원 | 한방병원 | 인천 |
| 65 | 일광한방병원 | 한방병원 | 부산 |
| 66 | 일산자생한방병원 | 한방병원 | 경기 |
| 67 | 자생한방병원 | 한방병원 | 서울 |
| 68 | 자황한방병원 | 한방병원 | 경기 |
| 69 | 잠실자생한방병원 | 한방병원 | 서울 |
| 70 | 장흥통합의료병원 | 병원 | 전남 |
| 71 | 정한방병원 | 한방병원 | 대전 |
| 72 | 지제도솔한방병원 | 한방병원 | 경기 |
| 73 | 차의과학대학교분당차병원 | 종합병원 | 경기 |
| 74 | 참잘함한방병원 | 한방병원 | 경기 |
| 75 | 창원자생한방병원 | 한방병원 | 경남 |
| 76 | 천안도솔한방병원 | 한방병원 | 충남 |
| 77 | 천안자생한방병원 | 한방병원 | 충남 |
| 78 | 청주자생한방병원 | 한방병원 | 충북 |
| 79 | 청주필한방병원 | 한방병원 | 충북 |
| 80 | 태흥당한방병원 | 한방병원 | 부산 |
| 81 | 통탄2튼튼한방병원 | 한방병원 | 경기 |
| 82 | 포레스트한방병원 | 한방병원 | 서울 |
| 83 | 필한방병원 | 한방병원 | 대전 |
| 84 | 한창한방병원 | 한방병원 | 서울 |
| 85 | 해운대자생한방병원 | 한방병원 | 부산 |
| 86 | (의)나사렛의료재단 나사렛국제병원 | 종합병원 | 인천 |
| 87 | 365다시재한방병원 | 한방병원 | 서울 |
□ 기관 간(18개소)
| 연번 | 기관명 | 종별 | 지역 |
| 1 | 가천대부속 동인천길병원 | 병원 | 인천 |
| 가천대학교부속 길한방병원 | 한방병원 | 인천 | |
| 2 | 강동경희대학교의대병원 | 종합병원 | 서울 |
| 강동경희대학교한방병원 | 한방병원 | 서울 | |
| 3 | 동국대학교일산불교병원 | 종합병원 | 경기 |
| 동국대학교일산불교한방병원 | 한방병원 | 경기 | |
| 4 | 학교법인 동의병원 | 종합병원 | 부산 |
| 동의대학교부속 한방병원 | 한방병원 | 부산 | |
| 5 | 양산부산대학교병원 | 상급종합 | 경남 |
| 양산부산대학교한방병원 | 한방병원 | 경남 | |
| 6 | 원광대학교병원 | 상급종합 | 전북 |
| 원광대학교한방병원 | 한방병원 | 전북 | |
| 7 | 의료법인녹산의료재단 동수원병원 | 종합병원 | 경기 |
| 의료법인녹산의료재단 동수원한방병원 | 한방병원 | 경기 | |
| 8 | 의료법인디에스동서의료재단 동서병원 | 병원 | 서울 |
| 의료법인디에스동서의료재단 동서한방병원 | 한방병원 | 서울 | |
| 9 | 충청북도 청주의료원 | 종합병원 | 충북 |
| 충청북도 청주의료원 부설 한의원 | 한의원 | 충북 |
* 원광대학교한방병원 : 기관내 및 기관간 중복 참여